Re: [討論] 腦傷輸液應該怎麼給

簡單說就是一個 1. APL with DIC 2. major ICH with IICP 3. stress ulcer with GI bleeding 你遇到的是非常典型的個案 只能說病人的運氣不好 你沒有機會救到他 這個時間點給ATRA已經沒用了 ^^^^^^^^^^^^^^^^ 病人ICH可能最終還是會死 只是不要避免iatrogenic再推病人一把 除了NS以外其他都是低鈉溶液 請問病人 I/O ? 可能已腦死開始血壓下降 或是合併尿崩或SIADH 你的快速輸液目標應該是為了補充intravascular volume 而不應該是為了hypernatremia 就你描述的情境來判斷 這時候可能因IICP快GG了所以血壓下降 掐什麼水都是沒用的 給升壓劑可能還能爭取一點時間 學姊講反了 D5W等同於free water是低張溶液 ICH急性期要降腦壓 簡單說就是用高張輸液 (mannitol或3% saline) 把腦腫的水分移到血中帶走 如果你是因為NPO想給含糖點滴 等張溶液加糖 (比如N/S + D50W) 應該是比較沒爭議的替代方案 你對輸液的認知有些是錯的 你所謂等張低張高張溶液的定義，是「打進去身體前」 重點在於「滲透壓」過高的的溶液，無法從周邊靜脈給予 所以較精確說法是等滲(iso-osmolar)高滲低滲溶液 誰是等滲溶液呢？ 比如NS(所以你搞錯了)，正式名字叫 isotonic saline，但高鈉高氯 (155 mmol/L) 比如D5W(但打進身體後就不是了，後面會講) 誰是高滲溶液呢？ 比如D50W 比如D5S(5% dextrose + isotonic saline) 請注意如果是泡在HS或更低的含鈉溶液就不是高滲 但是打進身體後就不同了 我們算effective osmo是算「維持在血液中」的鈉、糖、尿素 用「血糖」「BUN」來計算才合理 如果將糖分、尿素打進血中，會被細胞利用(前者)或是自由進出細胞(後者) 當然就不算數，所以「等滲未必等於等張」 而NS的滲透壓來自鈉，所以沒有此問題，所以它既是等滲也是等張溶液 只有含糖的溶液，打進身體後立刻變成「低張溶液：free water」 當然不能拿來作為腦傷、腦出血患者的輸液，因為腦會更腫 你該選擇的，是「含鈉又含糖」的點滴 因為糖分被吸收後，剩下的鈉能讓輸液留在血中 而不是全灌進腦子裡讓它更腫 所以 NS + D50W 是一種常見的替代方案 腎臟不好的患者無法使用mannitol的時候 會用 3% saline 來取代 學姊選擇D50W 3 amp prn 算是一種折衷 學姊的重點可能在於：她沒有很想持續給D50W 因為D50W只有在打進身體的那一瞬間是高張溶液 進入身體後糖分被吸收也是free water 有時會看到洗腎患者洗到一半掉血壓會被IV push D50W 我也會這樣做，但那畢竟是治標而沒有治本 如果作為腦傷患者持續性的輸液，是行不通的 然而就如同你說的一天才給幾隻D50W熱量夠嗎？ 你的文中只有描述NG coffee ground 4+ 如果已知是stress ulcer且經過輸血/PPI後沒有持續出血跡象 應該還是early enteral feeding才是正解 急性期只要有灌食就可以，在48-72小時內逐漸提升熱量 這跟peptic ulcer有明確出血點需要NPO是不一樣的狀況 這是crystalloid跟colloid在fluid resuscitation角色的爭論 你的直覺說得通，但實證醫學會告訴你無差別 而且colloid有效的前提是患者有足夠的extravascular water可以拉進血中 如果身體乾到不行，給colloid是沒有意義的 I/O positive 0-1000 是讓患者I/O balance 不要positive太多讓已經缺氧的腦腫起來 也不要negative太多讓腦灌流不足 這是處理急性腦「缺血」的原則 你應該知道 I/O balance是 +500吧？ 但人又不是機器怎麼可能這麼精確剛剛好 +500 你們家的神內有這條常規醫囑 意思是從 balance 基準點算起加減500都可以續觀 人生不要太計較 「做了這些處置是政治事件」 => why？ 明確告知家屬腦壓太高沒希望了 家屬如果不肯放棄那就只好暫時撐著 或是因為出了什麼糾紛連醫療團隊都不敢放棄 這樣才是你說的政治事件 從文章看不出有沒有明確告知(而且你說難以啟齒) 然後主治醫師的態度為何？ 詳細解釋後家屬的態度為何？ 告知壞消息是需要勇氣沒錯 所以有人說醫生比病人更害怕死亡 ---------------------------------------------- 面對這麼急重症的患者 的確需要知識與勇氣面對 希望這個case可以讓你學到很多 下一次處理相同的case會更有把握！